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Departamento de Vivienda: Asistencia Pago de Rentas y Utilidades
Portada
Departamento de Vivienda: Asistencia Pago de Rentas y Utilidades
Programa: Emergency Solutions Grant
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Nombre y Apellidos
*
Genero
*
Masculino
Femenino
Edad
*
¿Quien lo Refirió?
*
Razón de Referidó
*
ORIGEN ÉTNICO
*
SELECIONE VALOR
Hispano / Latino
No-Hispano / No-Latino
Participante no sabe
Participante se rehúsa
No se obtuvo la data
RAZA
*
SELECIONE VALOR
Múltiples Razas
Blanco
Negro
Nativo De Alaska o Indio Américano
Asiático / Oriental
Otro
Estado Civil
*
SELECIONE VALOR
Soltero/a
Casado/a
Conviviendo
Nombre de Pareja
DIRECCIÓN DEL SOLICITANTE
Dirección Fisica
*
Dirección (Linea 1)
Dirección Linea 2
Dirección (Linea 2)
Ciudad
*
Ciudad
Estado
*
Estado
Código Postal
*
Código Postal
Casillas de verificación
Dirección postal igual a dirección fisica
Dirección Postal
Dirección (Linea 1)
Dirección Linea 2
Dirección (Linea 2)
Ciudad (copia)
*
Ciudad
Estado (copia)
*
Estado
Código Postal (copia)
*
Código Postal
Correo electrónico
*
Correo electrónico
Confirmar el correo electrónico
Teléfono
*
Información del Solicitante
TIPO DE VIVIENDA ACTUAL
*
Vive en la Calle
Albergue de Emergencia
Refugio del Estado
Alquilada
Vive Agregado (Familiar)
Vive Agregado (Amigo)
Renta Subsidiada Por El Gobierno
Vivienda Propia
Otro, Especifique
Otro, Especifique
*
ESTATUS DE VIVIENDA ACTUAL
*
CATEGORÍA 1: LITERALMENTE SIN HOGAR
CATEGORÍA 2: EN RIESGO INMINENTE DE PERDER LA VIVIENDA
CATEGORÍA 3: PERSONA SIN HOGAR BAJO OTROS ESTATUTOS FEDERALES
CATEGORÍA 4: HUYENDO O INTENTANDO HUIR DE VIOLENCIA
COMPOSICIÓN FAMILIAR
Nombre
*
Jefe de Familia
Género
*
SELECIONE
Masculino
Femenino
Edad
*
Ocupación
*
Fuente de Ingreso
*
Cantidad
*
Miembros de Familia Addicional
*
0
1
2
3
4
5
Miembro 1
Nombre
*
Género
*
SELECIONE
Masculino
Femenino
Edad
*
Ocupación
Fuente de Ingreso
Cantidad
Miembro 2
Nombre
*
Género
*
SELECIONE
Masculino
Femenino
Edad
*
Ocupación
Fuente de Ingreso
Cantidad
Miembro 3
Nombre
*
Género
*
SELECIONE
Masculino
Femenino
Edad
*
Ocupación
Fuente de Ingreso
Cantidad
Miembro 4
Nombre
*
Género
*
SELECIONE
Masculino
Femenino
Edad
*
Ocupación
Fuente de Ingreso
Cantidad
Miembro 5
Nombre
*
Género
*
SELECIONE
Masculino
Femenino
Edad
*
Ocupación
Fuente de Ingreso
Cantidad
SITUACIÓN QUE SE ENCUENTRA ATRAVESANDO EN ESTOS MOMENTOS
Viviendo en la Calle
Ha estado viviendo en la calle por los últimos meses
meses
*
Total de Meses
Situaciones
Vive actualmente en un Albergue de Emergencia o refugio temporero
Va a ser dado de alta de una institución donde estuvo 90 días o menos (hospital, hospital de salud mental, cárcel) no tiene identificada una vivienda a donde ir y previo al ingreso era una persona sin hogar
Tuvo que huir de su hogar debido a un incidente de Violencia Doméstica y está viviendo en la calle o en un albergue de emergencia.
Va a ser desalojado en dos (2) semanas de una vivienda privada
Se ha mudado por razones económicas 2 o más veces durante los 60 días previos a su solicitud de asistencia
Vive en la casa de otros debido a dificultades económicas (economic hardship)
Ha sido notificado que tiene que desalojar su vivienda actual en 21 días, a partir de la fecha en que solicita esta asistencia.
Vive en un hotel o motel y el costo no es sufragado por alguna organización de caridad o programas de gobierno federal, estatal o local
Vive en una vivienda con problemas de hacinamiento (más de una persona por cuarto)
Va a ser dado de alta de una institución o sistema de cuidado médico (hospital, hospital de salud mental, cárcel)
Vive en una vivienda que tiene características asociadas con inestabilidad (Marque con una (x), según aplique)
Características asociadas con inestabilidad
Pérdida súbita de ingresos (pérdida de empleo o contratos, reducción de horas)
No puede realizar su trabajo debido al toque de queda implementado por el COVID-19
Situación traumática reciente (Ej. pérdida de un cónyuge, crisis médica, pérdida del proveedor de ingreso, víctima de un desastre natural como fuego, terremoto, inundación, pandemia)
Desarrolló o se agudizó un problema de salud mental y /o de abuso de sustancias como resultado del toque de queda.
Involucrado al presente o anteriormente en casos de maltrato de menores o se le han removido los niños.
Deuda médica significativa
Está huyendo o tratando de huir de una situación de violencia.
Uso de aparatos médicos de alto consumo eléctrico
Es un envejeciente
Otro, Indique
Otro, Indique
*
Otro, Indique
ASISTENCIA FINANCIERA SOLICITADA
Marque el tipo de asistencia financiera que necesita
RENTA
Fianza de Renta
Pago de Atraso de Renta
Pago de Renta
ELECTRICIDAD
Pago de Atraso Luz
Fianza de Luz
Pago de Luz
AGUA
Pago de Atraso de Agua
Fianza de Agua
Pago de Agua
OTROS
Pagos de Mudanza
INDIQUE LA CANTIDAD DE RENTA ADEUDADA
Fianza de Renta (si aplica)
Número de meses de Renta en atraso (si aplica)
Pago mensual de la Renta (Presente copia del contrato actual o evidencia de pagos realizados de renta)
Cantidad total de renta atrasada (Pago de renta X núm. de meses en atrasos)
Favor de presentar evidencia del atraso. Por ejemplo: Orden de Desalojo del Tribunal, Carta de desalojo del arrendador de 14 días o menos)
Haz clic o arrastra un archivo a este área para subirlo.
INDIQUE EL NÚMERO DE MESES DE LUZ EN ATRASO
Pago corriente mensual de mes 1
Pago corriente mensual de mes 2
Pago corriente mensual de mes 3
Pago corriente mensual de mes 4
Pago corriente mensual de mes 5
Pago corriente mensual de mes 6
Número de meses en atraso
Cantidad total de luz en atraso
Presente factura de la luz que evidencia el atraso. No se pagará penalidades en los atrasos.
Haz clic o arrastra un archivo a este área para subirlo.
INDIQUE EL NÚMERO DE MESES DE AGUA EN ATRASO
Pago corriente mensual de mes 1
Pago corriente mensual de mes 2
Pago corriente mensual de mes 3
Pago corriente mensual de mes 4
Pago corriente mensual de mes 5
Pago corriente mensual de mes 6
Número de meses en atraso
Cantidad total de agua en atraso
Favor de someter factura del agua que evidencia el atraso. No se pagará por penalidades en los atrasos.
Haz clic o arrastra un archivo a este área para subirlo.
Indique la cantidad solicitada para fianza de AEE ó AAA solicitada.
Cantidad de Fianza de Luz
Cantidad de Fianza de Agua
Indique la cantidad solicitada para Gastos De Mudanza (sólo aplica si solicita para fianza de renta)
Pago para gastos asociados a mudanza (Alquiler de Camiones, compañía de Mudanzas, Servicio de Almacenaje a Corto Plazo)
TIPO DE INGRESOS
PROCEDENCIA DE INGRESOS
Empleo a tiempo completo
CANTIDAD DE INGRESO
FRECUENCIA
Semanal
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
PROCEDENCIA DE INGRESOS
Empleo a tiempo parcial
CANTIDAD DE INGRESO MENSUAL
FRECUENCIA
Semanal
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
PROCEDENCIA DE INGRESOS
Desempleo
CANTIDAD DE INGRESO MENSUAL
FRECUENCIA
Semanal
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
PROCEDENCIA DE INGRESOS
Seguro social
CANTIDAD DE INGRESO MENSUAL
FRECUENCIA
Semanal
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
PROCEDENCIA DE INGRESOS
Programa de asistencia nutricional (PAN)
CANTIDAD DE INGRESO MENSUAL
FRECUENCIA
Semanal
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
PROCEDENCIA DE INGRESOS
Programa de ayuda temporal para familias necesitadas (TANF)
CANTIDAD DE INGRESO MENSUAL
FRECUENCIA
Semanal
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
PROCEDENCIA DE INGRESOS
Pensión del gobierno
CANTIDAD DE INGRESO MENSUAL
FRECUENCIA
Semanal
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
PROCEDENCIA DE INGRESOS
Pensión de veteranos
CANTIDAD DE INGRESO MENSUAL
FRECUENCIA
Semanal
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
PROCEDENCIA DE INGRESOS
Pensión alimenticia (hijos – pareja)
CANTIDAD DE INGRESO MENSUAL
FRECUENCIA
Semanal
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
PROCEDENCIA DE INGRESOS
Ayuda familiar
CANTIDAD DE INGRESO MENSUAL
FRECUENCIA
Semanal
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
PROCEDENCIA DE INGRESOS
No posee ingresos
CANTIDAD DE INGRESO MENSUAL
FRECUENCIA
Mensual
Mensual
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
PROCEDENCIA DE INGRESOS
Otro, especifique:
CANTIDAD DE INGRESO MENSUAL
FRECUENCIA
Semanal
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
Otro, especifique:
Otro, especifique:
GASTOS MENSUALES
GASTOS
Hipoteca
CANTIDAD
GASTOS
Alquiler
CANTIDAD
GASTOS
Electricidad
CANTIDAD
GASTOS
Agua
CANTIDAD
GASTOS
Transportación
CANTIDAD
GASTOS
Teléfono
CANTIDAD
GASTOS
Alimentos
CANTIDAD
GASTOS
Medicamentos
CANTIDAD
GASTOS
Préstamos
CANTIDAD
GASTOS
Otro, especifique:
CANTIDAD
Otro, especifique:
Otro, especifique:
Total de Gastos
INGRESOS/RESUMEN DE GASTOS
Total de Ingreso
Total de Gastos
DIFERENCIA MENSUAL
COMENTARIOS
Terminos y Condiciones
*
Acepto
CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN EN ESTA SOLICITUD ES CORRECTA Y VERDADERA. LA INFORMACIÓN FUE SUMINISTRADA LIBRE DE COACCIÓN Y VOLUNTARIAMENTE. ENTIENDO QUE LA INFORMACIÓN BRINDADA HA SIDO REQUERIDA PARA DETERMINAR MI ELEGIBILIDAD PARA EL PROGRAMA ESG. AUTORIZO AL PROGRAMA A VERIFICAR TODA LA INFORMACIÓN PROVISTA EN ESTA SOLICITUD. ENTIENDO QUE TODA INFORMACIÓN FALSA PUEDE SER CASTIGABLE BAJO LEY FEDERAL.
CERTIFICO ADEMÁS QUE FUI ORIENTADO(A) SOBRE LOS REQUISITOS DEL PROGRAMA DE SOLUCIONES DE EMERGENCIAS (ESG) Y ENTIENDO LOS MISMOS.
Firma Electronica: Nombre Completo
*
Fecha
*
Someter
Aviso Público 12-02-2020
CERRAR
Programas Disponible
Departamento de Vivienda: Asistencia Pago de Rentas y Utilidades
Departamento de Vivienda: ASISTENCIA ECONOMICA PAGO DE HIPOTECAS (COVID 19)
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